Обязательное медицинское страхование

Понятия

Обязательное медицинское страхование (ОМС) реализуется в соответствии с госпрограммой. Оно является всеобщим для граждан страны.

Добровольное медицинское страхование в России позволяет получать дополнительные услуги, не предусмотренные ОМС. Это может быть определенное число посещений специалистов, стационарное лечение и др. Участвуя в добровольной программе, человек самостоятельно выбирает виды и объем услуг, учреждения, в которых он хочет обслуживаться.

При заключении договора клиент уплачивает взнос, который позволяет ему в течение определенного срока получать обслуживание по выбранной программе без доплаты.

Разберемся с некоторыми терминами.

Страхователь – лицо, которое платит взносы. Это может быть человек или организация.

Страховщик – юридическое лицо, которое осуществляет медицинское страхование.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) — заведения, в которых предоставляется спектр медицинских услуг людям с различными заболеваниями. К ним относятся: терапевтические, хирургические, психиатрические, неврологические, педиатрические медучреждения, родильные дома и реабилитационные центры.

Полис — документ, подтверждающий участие человека в программе.

Страховая медицинская организация (СМО) — юридическое лицо с уставным капиталом, которое занимается исключительно добровольным или обязательным медицинским страхованием. Деятельность осуществляется в двух направлениях:

  • накопление средств для оказания помощи населению;
  • экспертиза после получения услуг.

Проблемы медицинского страхования в России

Введение
Закона в 1991 году внесло большие изменения
во всю систему здравоохранения РФ: (В.
Ю. Семенов, 2002).


на законодательном уровне была определена
гарантия оказания бесплатной
медицинской
помощи каждому гражданину РФ;

— был
введен единый полис ОМС, действующий
на всей территории РФ;

Исходя
из возможностей современной медицины
и потребностей клиентов, страховые
организации разрабатывают правила
страхования, а затем конкретизируют
их, составляя программу ДМС.

Страховая
программа бывает: стандартная,
индивидуальная и коллективная.
Медицинская помощь в программу ДМС
включается во всех случаях в объеме
сверх программы ОМС не допускается
дублирование.

Правила
ДМС содержат условия страхования:

определение
объекта страхования, страхового случая,
страховой суммы;

порядок заключения
и ведения страхового договора;

условия выплаты
страхового возмещения

перечень стандартных
исключений из страхового покрытия.

1 этап (1861-1903 гг.)

Был принят акт, вводивший основы ОМС в России. При казенных заводах учреждались товарищества и вспомогательные кассы, через которые выдавались пособия по временной нетрудоспособности членам общества, осуществлялся прием вкладов.

В 1866 г. при фабриках появились больницы с определенным числом коек. В целом такая медпомощь рабочим не нравилась.

2 этап (1903-1912 гг.)

Медицинское страхование в России пережило первый переломный этап в 1903 г., когда был принят закон, по которому на работодателя была возложена ответственность за ущерб, причиненный здоровью служащих при несчастных случаях.

3 этап (июнь 1912 – июль 1917 гг.)

В 1912 г. был принят Закон об ОМС при несчастных случаях и болезни. На территории РФ появились больничные кассы. Служащим за счет предпринимателей оказывалась помощь в четырех направлениях: первоначальная, амбулаторное и коечное лечение, родовспомогательная.

4 этап (июль 1917 – октябрь 1917 гг.)

Обязательное медицинское страхование в России было сильно преобразовано Временным правительством:

  • появились требования к больничным кассам;
  • расширился круг застрахованных;
  • больничные кассы объединялись без согласия предпринимателей.

5 этап (октябрь 1917 – ноябрь 1921 гг.)

Декларацией было ведено полное социальное медицинское страхование в России, которое распространялось на всех наемных рабочих, независимо от причин потери трудоспособности.

Произошло слияние наркомздравовской и страховой медицины. Лечебное дело было передано в управление Народному комиссариату здравоохранения.

Упразднилась кассовая медицина.

6 этап (ноябрь 1921 – 1929 гг.)

Новой экономической политикой было вновь введено соцстрахование на случай утраты трудоспособности. Ставки взносов рассчитывались по числу занятых лиц на предприятии. На перечисленные средства были организованы два фонда. Один находился в распоряжении органов соцстрахования, второй – здравоохранения.

7 этап (1929 – настоящее время)

В следующие 60 лет формировались принципы финансирования системы. Вот как происходило развитие медицинского страхования в России.

Эта услуга позволяет гражданам получить дополнительное обслуживание сверх ОМС. Субъектами программы могут стать:

  • физические лица;
  • организации, которые представляют интересы граждан, или медицинские учреждения;
  • предприятия.

Человек может получить дорогостоящие, сложные (в сфере стоматологии, пластической хирургии, офтальмологии и т. п.) услуги повышенного качества, сдать дополнительные анализы и т.д. Медицинское страхование в России в рамках данной программы регулируется договором.

Согласно этому документу, компания обязана оплатить услуги, оказываемые гражданам, которые включены в соответствующий список, выдать каждому застрахованному в определённый срок полис с программой обслуживания и перечнем учреждений, посредством которых будет оказываться помощь.

В договоре также указано, что застрахованное лицо обязано уплатить взносы в определенный срок, прописаны сроки действия документа, условия его пролонгации, правила получения компенсации, а также переход права на взнос после смерти застрахованного.

На данном этапе развития существуют такие трудности в функционировании системы:

  1. Сокращение бюджетного финансирования. Существующий тариф 3.6 % не обеспечивает покрытие медпомощи даже работающим гражданам. Больше всего нуждаются в медицинской помощи старики, инвалиды и дети. Отчисления на неработающих граждан переводятся из госбюджета. В результате происходит сокращение финансирования, от чего больше всего страдает скорая помощь.
  2. Финансирование неработающего населения происходит за счет средств противотуберкулезной, психиатрической и наркологической служб. Существует реальная угроза разрыва между лечением и профилактикой.
  3. Нет единой модели страхования.
  4. Отсутствие достоверной информации относительно поступлений и расходования средств на медицинское страхование в России.
  5. Наличие задолженности по уплате взносов.

Вот такие серьезные проблемы медицинского страхования в России существуют на данный момент.

Страховщик

Деятельность в области обязательного медицинского страхования подлежит обязательному лицензированию. Страховые компании без соответствующей лицензии осуществлять деятельность в сфере ОМС не могут.

Страховая медицинская организация несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязательств по договору ОМС в соответствии с действующим законодательством РФ.

Итоги развития системы обязательного медицинского страхования в российской федерации

Медицинское страхование в России на данный момент существует в трех формах. Государственная полностью финансируется за счет средств бюджета.

Страховая формируется путем накопления отчислений предприятий всех форм собственности и взносов ИП. Объем средств, которые поступают в частную медицину, рассчитывается самим пациентом.

Госпрограмма не обеспечивает качественную медпомощь из-за недостатка в финансировании. Частная медицина – дорогое удовольствие.

Поэтому медстрахование считается самым оптимальным вариантом получения помощи. В идеале все лица должны получать качественные услуги.

Ведь периодичность платежей не соответствует обращениям в органы здравоохранения. В этом заключается принцип накопления.

А поскольку ставка отчислений в Фонд медицинского страхования России для всех категорий граждан установлена одинаковая, то и объемы выплат должны быть равными.

Законодательство

С правовой точки зрения программы ОМС установлены и регулируются:

  • Конституцией РФ;
  • Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее «Закон №236-ФЗ»);
  • Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее «Закон №323-ФЗ»;
  • Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 №1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», (далее «Постановление №1403»);
  • иными нормативными актами.

Что это и как работает?

Предприятия ежемесячно перечисляют 3,6 % от ФОП в ОМС. Из них 3,4 % уплачиваются в территориальный и 0,2 % — в федеральный Фонд ОМС.

За неработающее население взносы оплачивает государство. Оба фонда являются самостоятельными учреждениями, которые аккумулируют средства, обеспечивают стабильность системы и выравнивают финансовые ресурсы.

Накопленные деньги направляются на оплату установленного объёма медицинских услуг.

Технически схема выглядит следующим образом. На мошенническом сайте пользователю предлагается ввести свои ФИО, а потом номер полиса ОМС — 6 цифр, после чего система начинает искать выплаты и компенсации, которые положены пользователю.

Стоит добавить, что искать она начинает даже в случае, если вместо ФИО пользователь введет случайный набор букв, а вместо номера полиса — случайноесочетание цифр.

В результате на экране появляется список, в котором напротив названия страховой компании указана сумма к выплате. Обычно она превышает 100 тысяч рублей.

Чтобы получить деньги, пользователю предлагается оплатить доступ к Базам с начисленными компенсациями. Обычно это небольшая сумма – 100-200 рублей, которую предлагается оплатить разными способами:

    с помощью банковской карты;

  • с телефона через мобильного оператора;
  • через Сбербанк.
  • 5. Дополнительные условия

    1. Первичной медико-санитарной помощи;

    2. Скорой медицинской помощи;



    в сторону уменьшения: 20%


    в сторону увеличения: 20%

    гр.,
    место ра-боты, учебы, № дет. комбината

    Итого
    по отделению

    Фактический
    уровень качества лечения (УКЛ) ______

    Подпись
    заведующего отделением

    В
    графе “Серия, № полиса, № договора” у
    застрахованных больных указывается
    серия и номер полиса, а также номер
    договора страхования.

    В
    графе “Социальная группа. Место работы
    (учебы, № д/к)”

    5.1.
    Действие страховых полисов, выданных
    в соответствии с настоящим договором,
    прекращается либо одновременно с
    прекращением действия договора, либо
    при увольнении застрахованного лица с
    места работы, либо в случае смерти.

    5.2.
    При увольнении работающего гражданина
    администрация Страхователя обязана
    получить у него выданный ему полис и
    передать его Страховщику в согласованные
    сроки.

    5.3. В
    случае утраты полиса Страховщик выдает
    дубликат полиса по личному заявлению
    застрахованного гражданина.

    5.4.
    Настоящий договор составлен в двух
    экземплярах, имеющих одинаковую
    юридическую силу: один экземпляр
    находится у Страхователя, другой – у
    Страховщика.

    5.5.
    Все неурегулированные между Сторонами
    споры по настоящему договору рассматриваются
    в порядке, установленном действующим
    законодательством.

    Приложения к договору:

    Список Застрахованных лиц.

    Формы регистрационных извещений.

    Территориальная программа государственных
    гарантий обеспечения граждан УР
    бесплатной медицинской помощью.

    Также базовая программа ОМС устанавливает единые требования к территориальным программам ОМС.

    Базовая программа ОМС определяет:

    • Виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения);
    • Перечень страховых случаев;
    • Структуру тарифа на оплату медицинской помощи;
    • Способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в России за счет средств обязательного медицинского страхования;
    • Критерии доступности и качества медицинской помощи.

    В базовой программе ОМС устанавливаются:

    • Требования к условиям оказания медицинской помощи;
    • Нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;
    • Нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи;
    • Нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

    Согласно ч.5 ст. 35 Закона №326-ФЗ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

    В рамках базовой программы ОМС оказываются (ч. 6 ст. 35 Закона №326-ФЗ):

    • Первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь;
    • Скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судам;
    • Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

    Этой же нормой законодательства определено, что перечисленные виды медицинской помощи оказываются в рамках базовой программы ОМС только при определенных Законом №326-ФЗ случаях, то есть при наличии у человека определенного состояния или заболевания (подробнее будет рассказано ниже).

    Итак, ч. 6 ст. 35 Закона №326-ФЗ определен перечень заболеваний и состояний при которых оказывается медицинская помощь в рамках базовой программы ОМС (см.

    таблицу). При этом, ч.

    Таким правом Правительство России воспользовалось, что нашло отражение в Постановлении № 1403. Для удобства предлагаем сравнить два перечня заболеваний и состояний.

    Согласно ст. 36 Закона №326-ФЗ, территориальная программа ОМС представляет собой составную часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

    Территориальная программа ОМС разрабатывается комиссией, порядок работы которой определен Приложением 1 к Приказу Минздрав РФ от28.02.2011 №158н.

    Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации размещает на своем официальном сайте в сети «Интернет» утвержденную территориальную программу ОМС в срок не позднее 14 календарных дней со дня её утверждения (ч.

    12 ст. 36 Закона №326-ФЗ). Например, Территориальная программа города Москвы размещена, в частности, на сайте Департамента здравоохранения г. Москвы (http://mosgorzdrav/uploads/imperavi/ru-RU/тп 2017.

    Территориальная программа ОМС действует в рамках одно субъекта РФ. При формировании территориальной программы ОМС учитываются (раздел VIII Постановления №1403):

    • Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи ;
    • Особенности половозрастного состава населения субъекта Российской Федерации;
    • Уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики;
    • Климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций;
    • Сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

    Территориальная программа ОМС (ч. 2 ст. 36 Закона №326-ФЗ):

    • Включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи , который содержит в том числе методы лечения);
    • Включает в себя перечень страховых случаев, установленные базовой ОМС;
    • Определяет значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;
    • Определяет значение нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

    Также территориальная программа ОМС:

    • Должна включать сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов (раздел VIII Постановления №1403).
    • Может предусматривать перечень направлений использования средств ОМС в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС (ч. 5 ст. 36 Закона №326-ФЗ).
    • Может включать перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения требований, установленных базовой программой ОМС (ч. 7 ст. 36 Закона №326-ФЗ).
    • Должна включать при установлении в дополнение к базовой программе ОМС перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи (ч. 8 ст. 36 Закона №326-ФЗ):
      • Значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,
      • Значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,
      • Значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо,
      • Способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по ОМС застрахованным лицам,
      • Структуру тарифа на оплату медицинской помощи,
      • Реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

    На территории Российской Федерации работает свыше 200 компаний, оберегающих здоровье россиян. Давайте рассмотрим наиболее значимые из них

    1) РЕСО-МЕД

    Одна из ведущих страховых медицинских организаций. Входит в группу РЕСО.

    Взаимодействует с более чем 2000 медицинских учреждений и ведущих научных медицинских центров РФ. Акцентирует свою деятельность на индивидуальной работе с клиентами.

    Работает круглосуточная «горячая линия». Есть возможность оставить электронное сообщение на сайте компании.

    2) Согласие-М

    Страховая компания работает исключительно на территории г. Москвы и Самарской области. Осуществляет полный комплекс услуг по обязательному медицинскому страхованию.

    Одной из первых организаций начала выпуск электронных полисов ОМС на пластиковых носителях. На странице компании работает «обратная связь».

    3) МСК-Медстрах

    Опытнейшая группа компаний по медицинской и социальной защите населения. В январе 2016г. отпраздновала свой 25 летний юбилей. Работает на территории Москвы и Московской области. Заказать и оформить страховой полис можно круглосуточно 7 дней в неделю, в том числе и через Интернет.

    4) Росгосстрах-Медицина

    Крупнейший в России фонд социального страхования. Для успешной и квалифицированной деятельности на территории РФ работает свыше 1000 региональных представительств. Каждый седьмой житель России получает доступную и бесплатную помощь благодаря группе Росгосстрах.

    5) СОГАЗ-Мед

    Удерживает лидирующие позиции на протяжении многих лет среди страховых медицинских организаций. Постоянно расширяет и увеличивает свое региональное присутствие.

    Сейчас под вывеской «СОГАЗ-Мед» аботает около 700 подразделений в 40 субъектах Российской Федерации. Уверенный лидер на территории Дальневосточного федерального округа.

    6) Альфа-Страхование

    Входит в тройку лидеров на рынке страхования. Работает более 270 представительств в регионах России.

    Обслуживает около 435 тыс. предприятий и крупных корпораций. Компания обладает универсальным портфелем услуг, насчитывающим более 100 продуктов.

    Помимо обязательного медстрахования, занимается защитой граждан на добровольной основе.

    7) Ингосстрах-М

    Входит в состав страховой группы ИНГО. Отличается международной направленностью своей деятельности. Компания входит в десятку лидеров ОМС и осуществляет свою деятельность на территории 19 субъектов России. Ставит своей задачей создание глубоко интегрированного страхового содружества.

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *