Полис ОМС: что входит в бесплатное обслуживание, Какие бесплатные услуги входят в полис омс

Что включает в себя базовый пакет

В программе государственных гарантий четко прописан перечень услуг, которые должны безвозмездно предоставляться гражданам РФ за счет бюджетов разных уровней (городской, региональный, федеральный) и средств фонда ОМС.

Лечение

Бесплатно по полису вы имеете право проходить лечение по следующим направлениям:

  1. Паразитарные и инфекционные заболевания.
  2. Болезни крови, иммунитета, эндокринной системы.
  3. Нервные, психические расстройства.
  4. Новообразования, патологии кожи.
  5. Заболевания органов дыхательной системы, пищеварения, ЖКТ, мочеполовой системы, глаз.
  6. Беременность, послеродовой период (наблюдение), роды и аборты.
  7. Травмы, врожденные патологии.

В соответствие с положениями действующей государственной программы, граждане РФ могут безвозмездно проходить лечение большинства заболеваний.

Услуги скорой и поликлинической помощи

В базовую программу входит список медуслуг, оказываемых владельцу полиса ОМС во всех регионах России.

Во-первых, наличие полиса обязательного медицинского страхования гарантирует первичную медико-санитарную помощь. Она включает в себя профилактическую (плановая вакцинация, флюорография и др.), лечебную, диагностическую направленности, а также контроль над протеканием беременности и т. п.

Во-вторых, гарантируется скорая медпомощь, оказываемая при необходимости оперативного медицинского вмешательства (сюда не входит санитарно-авиационная эвакуация).

В отличие от базовых услуг, предоставляемых владельцу полиса ОМС в любом уголке России, территориальная программа рассчитана на жителей определенного региона, к которому относится владелец полиса по месту жительства.

Здесь в бесплатное обслуживание входит расширенный список услуг, который формируют сами регионы. Полный список услуг, гарантированный территориальной программой полиса ОМС, можно найти на веб-сайтах субъектов РФ.

Списки эти выставляются в течение 14 дней с момента их утверждения.

Условия и сроки действия

Рассматривая условия действие полисов ОМС, необходимо выделить слово «обязательное». Согласно действию Федерального закона № 326, каждый гражданин, родившийся на территории России или пересекший границу страны, является застрахованным лицом, поэтому получает право на приобретение этого документа.

Повторное оформление страхового полиса

Страховой полис должен быть переоформлен в следующих случаях:

  • при смене личных данных его владельца;
  • при получении нового паспорта;
  • при наличии ошибок в оформлении прежнего документа;
  • при утере прежнего полиса;
  • при желании сменить страховую компанию.

Для переоформления полиса кроме обычных документов и их ксерокопий необходимо предоставить бумаги, которые могут подтвердить причину изменений данных (например, свидетельство о расторжении или заключении брака, смене имени, полис с допущенными ошибками).

Для взрослых пациентов-граждан страны это:

  • прием, осмотр, консультация, рентгенологическое и ортопантомографическое обследования;
  • оперативная стоматологическая помощь при острой боли, вскрытие абсцессов в ротовой полости;
  • удаление зубов, вскрытие десны при затрудненном прорезывании зубов мудрости;
  • лечение кариеса, пульпита, периодонтита, гингивита, пародонтоза, альвеолита, заболеваний слюнных желез, зубов с поврежденными корнями;
  • удаление зубного камня и зубного налета;
  • коррекция челюстно-лицевых патологий, лечение травм ВНЧС.

Также бесплатными являются физиотерапевтические процедуры и введение пациенту анестезирующих препаратов, как правило, отечественного производства.

Кроме того, по полису ОМС пациент имеет право на бесплатное предоставление медикаментов, пломбировочных и расходных материалов с последующим возмещением их стоимости страховой компанией.

Однако здесь есть одно условие: эти препараты и материалы должны присутствовать в перечне, который утверждается комиссией на региональном уровне.

Процедура получения полиса максимально упрощена и требует минимального пакета документов. Однако перечень обязательных бумаг может изменяться от статуса гражданина. Выглядит это так:

  • гражданам России старше 14-летнего возраста — паспорт;
  • несовершеннолетним — свидетельство о рождении, паспортные данные родителя, опекуна или законного представителя;
  • беженцы с территории других государств — документ, подтверждающий статус;
  • подданные других государств — любой документ, дающий право находиться на территории России;
  • лица, не имеющие гражданства — паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, отметка о постоянном или временном проживании на территории страны.

Если у гражданина на руках имеется СНИЛС, карточка также присовокупится к основным документам. Обращаться за полисом можно в любую страховую компанию, которая оказывает населению такие услуги.

Обязательные взносы

Учитывая, что речь идёт о страховании, обслуживание полиса подразумевает ежемесячные взносы, которые поступают на счёт обслуживающего фонда. Согласно действующему законодательству, плательщиками являются:

  • производственные предприятия и коммерческие организации;
  • лица, ведущие предпринимательскую деятельность;
  • частные лица.

Установленный взнос составляет 5.1% от дохода застрахованного лица либо общего фонда заработной платы предприятия. Внутри фонда, данные средства расходуются:

  • закупка лекарственных препаратов;
  • приобретение оборудования;
  • оказание медпомощи.

Процесс приобретения полиса ОМС

Бесплатный полис ОМС положен всем жителям России.

Для приобретения полиса нужно обратиться к любому страхователю, которому разрешено проводить операции по страхованию физических лиц. Будущий владелец полиса может самостоятельно выбрать фирму-страховщика. Со списком данных организаций можно ознакомиться на веб-сайте Федерального Фонда ОМС.

Список документов для приобретения полиса варьируется в зависимости от возраста и категории обращающихся.

  • Гражданам России, достигшим возраста 14 лет, необходимо предоставить паспорт и СНИЛС.
  • За детей до 14 лет оформить полис может их родитель или опекун. Для этого нужно взять с собой свой паспорт, свидетельство о рождении ребенка и его СНИЛС (если есть).
  • Беженцам нужно взять удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении заявления о присвоении этого статуса или справку из Федеральной службы миграции о принятии жалобы из-за решения в отказе присвоить статус беженца.
  • Людям, постоянно проживающим на территории Российской Федерации без статуса гражданина РФ, нужно взять с собой бумаги, удостоверяющие личность, СНИЛС (если есть) и вид на жительство.
  • Людям без гражданства, временно пребывающим в РФ, для приобретения полиса требуются удостоверение личности с отметкой о разрешении на временное пребывание в России и отметкой о регистрации по месту жительства, а также СНИЛС (если есть).
  • Иностранцам, постоянно проживающим в России, нужно иметь с собой загранпаспорт, СНИЛС (если есть) и вид на жительство с отметкой о регистрации по месту жительства.
  • Иностранцам, имеющим временный вид на жительство в РФ, нужно взять свой загранпаспорт с отметкой о регистрации по месту жительства и отметкой о разрешении на временное пребывание в стране, а также СНИЛС (если есть).

Также возможно получение полиса через законного представителя, для чего ему необходимо предъявить свой паспорт и бумаги, которые могут подтвердить его полномочия законного представителя, а также стандартный набор документов.

Полис ОМС готовится 30 дней с момента подачи заявления. До этого срока организация обязана выдать временное свидетельство, которое будет в течение месяца заменять полис.

Перечень бесплатных услуг ОМС

  • Формирование одной кариозной полости
  • Наложение лечебной повязки при кариесе дентина (глубоком кариесе) биологическом методе лечения пульпита
  • Раскрытие полости зуба с медикаментозной обработкой
  • Ампутация пульпы
  • Экстирпация, удаление распада из 1 канала
  • Импрегнация или медикаментозная обработка 1 канала
  • Пломбирование одного канала пастой
  • Пломбирование одного канала гуттаперчевым штифтом
  • Наложение мышьяковистой пасты
  • Наложение временной пломбы
  • Снятие временной пломбы
  • Обработка зуба фтор лаком при гиперчувствительности
  • Механическая и медикаментозная остановка кровотечения
  • Полирование пломбы
  • Избирательная пришлифовка 2-4 зубов
  • Чтение рентгенограммы
  • Пломба из цемента
  • Пломба из композитного материала химического отверждения
  • Удаление постоянного зуба (простое)
  • Удаление постоянного зуба (сложное) с применением бормашины и/или с отслоением слизисто-надкостничного лоскута
  • Перевязка после сложного хирургического вмешательства
  • Вскрытие абсцесса мягких тканей в полости рта
  • Вскрытие абсцесса поднадкостницы (промывание, дренирование)
  • Лечение альвеолита с кюретажем лунки
  • Вылущивание кисты
  • Иссечение капюшона
  • Послабляющий разрез
  • Прием врача-стоматолога первичный, амб.
  • Прием врача-стоматолога, повторный, амб.
  • Прием врача-стоматолога-хирурга первичный, амб
  • Прием врача-стоматолога-хирурга, повторный, амб.
  • Прием врача-стоматолога диспансерный
  • Прием врача-стоматолога профилактический
  • Диатермокоагуляция в стоматологии
  • Снятие пломбы, трепанации коронки
  • Определение гигиенического индекса
  • Снятие зубных отложений в области 1 зуба (ручным/механическим способом)
  • Медикаментозная обработка патологических пародонтальных карманов
  • Вскрытие пародонтального абсцесса

Программа обязательного медицинского страхования распространяется на определенный перечень услуг. Несмотря на некоторые ограничения, помощь по полису охватывает практически все случаи обращения к врачам. В частности:

  • инфекционные заболевания;
  • злокачественные и доброкачественные новообразования;
  • нарушения в работе эндокринной системы;
  • все врачебные действия, связанные с родами, включая прерывание беременности;
  • все детские заболевания;
  • проблемы с органами пищеварения;
  • травмы конечностей, суставов и внутренних органов;
  • кожные заболевания;
  • нарушения в работе кровеносной или мочеполовой систем;
  • челюстно-лицевая хирургия;
  • стоматология;
  • проведение операций, включая микрохирургию коры головного мозга;
  • диагностика и реанимирующие мероприятия;
  • услуги отоларинголога, включая хирургические вмешательства.

ТОП-5 видов обязательного медстрахования

Могут ли отказать в услугах, если с собой полиса нет?

В проведении бесплатной хирургической операции, даже если она входит в перечень обязательных услуг, может быть отказано. Основные причины:

  1. Пациент может быть вылечен без вмешательства.
  2. Показаний к терапии высокотехнологичными методами.
  3. Лимит льгот в Минздраве на год исчерпан.

Если вы получили отказ по причине исчерпанного лимита льгот, узнайте, в каких медучреждениях есть бюджетные места. Если их нет вообще, оформляйте талон и квоту.

Когда бесплатных мест нет, а операция нужна срочно, ее лучше сделать на платных основаниях, а потом подать заявление на компенсацию.

Также вы можете получить отказ на бесплатную реабилитацию. Он выдается при анемии в тяжелых формах, постоперационных осложнениях, инвалидности пациента, венерических заболеваниях, гипертонии, наркомании, алкоголизме, тяжелых психических расстройствах, онкологии.

Если вы считаете, что вам неправомерно отказали в реабилитации за счет бюджетных средств, звоните в ФОМС – и специалист поможет прояснить ситуацию.

Перечень бесплатных услуг ОМС

Виды медицинских сервисов, которые предоставляются бесплатно на основании полиса ОМС:

  1. Онкологическое и стоматологическое лечение в соответствии с перечнем Комитета здравоохранения РФ.
  2. Флюорограмма в профилактических целях ввиду необходимости выявлять туберкулез на ранних стадиях.
  3. Профилактика распространенных заболеваний с помощью вакцин.
  4. Обеспечение лекарственными препаратами и льготное протезирование.
  5. Помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

Случается и так, что медицинские заведения отказывают в оказании бесплатной услуги, положенной владельцу полиса ОМС. Столкнувшись с отказом, нужно обратиться в страховую компанию, оформившую полис.

Организации эти обязаны при необходимости проконсультировать и защитить интересы пациентов при нарушении их прав. Телефон страховой фирмы можно найти в интернете на ее официальном сайте.

Можно позвонить на «горячую линию» того регионального фонда ОМС, где Вам отказали в услуге. Также можно обратиться за помощью, позвонив на «горячую линию» региональных организаций здравоохранения той области, где застал недуг.

Наличие страхового полиса предоставляет его владельцу широкий набор медуслуг в любой точке страны. Нужно лишь выбрать страховую фирму, взять определенные документы, получить полис и всегда иметь его при себе.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *